美国医改危及五大自由
如果你读过国会的医改方案细则，就会发现当前体制中的许多亮点将不复存在。
作者：Shawn Tully
奥巴马总统力推自己的医改方案，他向国民反复保证，可以保留现有的医保计划，而且医改还会提高保障水平，更加方便人们就医。
国会主要有两部医改法案，一部得到众议院民主党支持，另一部由参议员爱德华•肯尼迪（Edward Kennedy）主持的卫生委员会颁布。细读两部法案，与总统的保证恰恰矛盾。当然了，要梳理完这两部长达2000页、让人头疼的法律文书谈何容易；但是呢，法案的每一页都暗藏种种限制、罚款、授权，凡此种种，均将令你的医保计划大变样。
要是你喜欢自己公司的推荐医疗服务供应商组织(Preferred Provider Organization, PPO)计划，想按此计划看哪位心脏病或者泌尿科专家，要是你不吸烟、生活方式健康，你老板就降低你要交的保费；要是你喜欢卫生储蓄账户(Health Savings Account, HSA)，因为这种账户只提供基本保障，所以保费低廉；要是你干脆觉得自己的钱就该爱咋花就咋花，愿意多花点钱，买个涵盖最新药物和医疗检查的保险：要是这样的话，你恐将大吃一惊！这两部预示医疗体系“革命”的法案将把上述好处统统消除。
简言之，奥巴马的计划要强制推行覆盖全民、高成本、高补贴的医疗改革，其中还有许多保障项目是人们绝不会自掏腰包购买的；更为甚者，落实该计划的安排还会有种种限制，颇像健康维护组织（HMO）的计划。该计划将决定你看什么病、做什么检查才能报销。如此医改可真是革命，但是南辕北辙了。
下面就看看在奥巴马医改计划下美国人将痛失的五项自由：
1.选择医保项目的自由
国会两院的法案都要求各州建立医疗卫生“交易所”，由此提供“合格”的医保计划，美国人必须购买“交易所”的保险。但问题是，医保计划不能真正“以质取胜”，原因是联邦政府会硬性规定医保计划的最低保障水平。
今天许多州都要求“标准保障套餐”，此乃看病越来越贵的元凶。各色利益团体，从脊椎按摩师到酗酒顾问，竞相游说，以分得一杯羹。比如康涅狄格州就要求报销的项目包括接发、助听器支出和人工受精服务。
参议院法案规定医保须涵盖处方药、精神疾病治疗和药物滥用治疗，还规定为小于26岁的“孩子”提供保障。这还只是“万恶之源”而已；今后，根据法案，卫生与公众服务部(Department of Health and Human Services)还将根据专家委员会的建议增加强制保险项目。不到法案已成法律，美国人甚至都不知道自己的保险到底能保障什么，到底要直接或间接为哪些“强险”项目埋单。
2. 健康生活则选择少交保费的自由
同上条“痛失的自由”一样，奥巴马的医改计划将州立法的一大缺点写入联邦法律：社区统一收费。十一个州，从纽约州到俄勒冈州，都实行某种形式的社区统一收费。社区统一收费就是要求所有病人不论年龄或健康状况，都要缴纳同等水平的保费。
不管实行什么医保计划，先天身体就不好的人都需要补贴，但是社区统一收费这种方式很难实现医疗均等化。原因有二：第一，社区统一收费迫使年轻人缴纳高于保险成本的保费，而年轻人通常收入较低；相反，有一定工龄的人支付能力高一些，倒能通过统一收费少花保费。有些州的法律规定社区要统一收费，让年轻人吃亏，这正是许多年轻人不参保的主要原因。
参议院的医保计划规定，保险公司对投保相同健康险的人，收费差别不得高出一倍：也就是说， 要是20岁的人保险成本仅有800美元，保费却有2,500元；而62岁的人成本为7,500元，但是最多交5,000美元的保费就行了。
第二，两部法案都不再允许保险公司依客户健康状况定差额保费。对于糖尿病或癌症患者来说，此举实乃明智；但是对于生活方式健康的人，他们注意饮食以防止胆固醇过高，实行这样的法律，健康生活让他们可以少缴保费的好处就不见了。这就好比汽车险公司“一视同仁”：对安全纪录良好的驾驶员与事故屡发、经常超速的驾驶员征收同样多的保费。
3. 选择高扣除额保险的自由
消费者慎花自己的钱，市场上就出现相应产品帮顾客省钱。两部法案将把这样的保险产品赶尽杀绝。但是有这样的产品才叫市场啊！医疗市场需要这样的保险产品增多，而不是减少。
现在数百家公司给总共约500万名员工提供医疗卫生储蓄账户(Health Savings Accounts，HSA)。员工存入这个账户中的钱是免税的，工作单位也会给员工缴纳同样数额的保费。员工可以用这笔钱购买高扣除额的保险计划——比如超过12,000美元的大额医疗费用。 预防性医疗费用可以报销，但是其他所有的看病和体检费用都由病人从自己的医保账户中拿钱。所以，相比那些绝大部分医疗费用都可以报销的人，医疗卫生储蓄账户的持有人就非常注意看病要省钱。
总体而言，两部法案严重阻碍医疗保险市场朝着消费者导向发展。法案规定了最低标准的“保险套餐”，病人将无法选择只保大病的“瘦身”计划。自由市场研究机构美国国家政策分析中心（National Center for Policy Analysis）的约翰•古德曼(John Goodman)说：“政府可以设定极低的扣除额，让医疗储蓄账户丧失生存空间。法案通过之时，也就是医疗储蓄账户的死期。”
4．继续投保原有计划的自由
奥巴马一直强调，新医改将给人们此项自由；但是法案规定的好象是另一套。这值得我们深入研究，多数学者政客尚未涉足该问题。
法案将投保者分为两大类，两类人能否保留现有医保计划，境遇迥异。一类人是1974年的《雇员退休保险法案》(Employee Retirement Security Act, ERISA)涵盖的雇员。74年的这部法案针对的是自己投保的公司，这意味着这些公司不用从现金流中拿出保费，并没有真正的保险安排。这些公司包括通用电气（GE）、时代华纳(Time Warners)等多数大公司。
众议院的法案规定，74年法案计划下的员工享受“祖父条款”待遇。他们可以唯我所愿：不必购买标准套餐，不必跟社区居民一样缴费，即使在法规限制的州，也可以健康生活者少缴保费。
但接着看下去。
法案给符合74年法案的公司五年的宽限期：五年中，这些公司仍可以不管“交易所”提供的“合格”保单，继续推出其他医保计划。但是五年之后，他们也只好“循规蹈矩”，遵守上面谈过的种种规定。所以大公司职员能保留现有计划，但面临严格的截止时间。再过五年，不管愿不愿意，你都得进入“交易所”；等着瞧吧，还可能用不了五年。
第二类人的前景要更惨。74年法案规定以外的雇员，或者自己买保险，或者通过小企业参保。医改法案通过后，针对这些人的各式各样保险计划将要“寿终正寝”，保险公司将不得不只售“交易所”内的“合格”计划。
医改新法生效前参保的员工可以保留原来的医保计划，但这里还有个陷阱。万一原来的计划变动，比如改变共同缴付的金额，更改扣除额，调整保险涵盖药品：哪怕变一点点，你就得退出原计划，转而到“交易所”买保险。由于这样的保险计划保单一般一年一变，可能千百万人12个月后将失去原有医保计划。
5. 选择医生的自由
参议院的法案规定美国人通过“交易所”买医保，我们现在也明白了，不久绝大多数人都得到“医保交易所”；法案还规定要通过所谓的“医疗之家”(medical home)看病。“医疗之家”类似于健康维护组织：将给你指定一位初级医疗保健医生，该医生决定你能不能看专科医生，决定什么样的医疗卫生服务最适合你，比如核磁共振或者其他的扫描，决定你什么时候确实需要找心脏病专家或整形外科医师。
这样的话，理论上讲，把门的初级医疗医生会引导病人接受性价比最高的检查和治疗。但问题是，如果医生不好好让病人到专家那治病，自己会有好处，十几年前的健康维护组织计划下的医生就是如此。初级医疗大夫专横决断，病人忍无可忍，健康维护组织广受诟病，曾欲医治医疗费用暴涨的立法提案也胎死腹中。
法案并没有特地取消看病收费的医保计划，交易所仍然提供此种选择。但是别忘了，即便有这样的计划，对老弱病残和少壮青年也得“一视同仁”。病人也就“兵来将挡，水来土掩”，少壮时参保健康维护组织的计划，得了大病再选择看病收费的医保计划。古德曼说：“看病收费的计划用不了几天就得完完。”
然而实际上，当前主导医疗保险市场的计划是基于工作单位的灵活安排，人们爱若至宝；这样的计划可能等不了五年就得入土为安——我们还没来得及谈谈所谓五年的“宽限期”。
公司可以选择上8%的工资税，税款用来为未在单位参保的人购买保险。此路并非立即可通，大公司得等几年才能退出现有医保安排。但此路终将通行，因为税款的上涨速度将远低于企业医保费用的涨幅，尤其是大公司还会以创造就业为正当理由游说政府控制住税率。
最佳出路就是发展扣除额高的自由竞争模式，不要社区统一收费，不要标准保险套餐，允许人们跨州购买廉价的医疗产品或服务(如此市场化的改革在两法案中均是谈论禁区)。我会在《财富》网站上再写一篇文章，提出我的应对之策。尽管现有的医疗卫生体制弊病多多，但至少我们尚有五大自由，而新医改出台，这五大自由就得叫“五大濒危自由”了吧。
