设计理想的医保体系

    《财富》一名编辑探索了奥巴马医保体系的浮沉，并提出了自己的解决方案。

    作者：Shawn Tully

    这是《财富》自由编辑肖恩•塔利的一系列医保专栏文章中的第一篇。

    让我们做一会儿梦：想象下美国能重新来过，创造出尽可能好的医保体系，以代替目前摇摇晃晃的体系——所有人一致认为它需要修理。

    我们相信，给我们带来世界最好的杂货店、汽车和私人邮递服务的自由流通力量，同样能带给我们高品质且低价格的医疗保健，基于此信念，让我们来设计一个立足市场、顾客驱动的计划。

    简言之，在上述情况下，使最大数量的美国人获得医保的最佳方法是使医保尽可能的便宜，但不是通过大肆补贴掩盖其真实成本，而是通过允许市场带来真正竞争和顾客选择的益处。

    这将有两个极大的好处。首先，数百万缺乏保险的美国人将因为一个最简单的原因——他们负担得起——购买。其次，现在有保险的人未来能留下的收入将多很多，而不用将增加的薪水都用来缴纳高涨的医保费用。

    那么我们怎样做到这一点？

    解决办法是从两方面入手：鼓励顾客过度使用和浪费医疗服务的体系导致需求膨胀；而有限的供给则推高了核磁共振检查、透析治疗和医生出诊的价格。

    这些问题之所以存在，不是因为供求法则在医学领域不管用——令人震惊的是，这种错误认知获得了广泛的信任。一旦摆脱掉束缚，它们通常会奏效。但一大堆法律法规和垄断限制使得该市场无法正常运转。解决方法不是——像奥巴马计划要求的那样——增加这种约束，而是尽可能消除此类障碍。

    因此，目标是使消费者当家作主，使美国人能自由决定如何把自己的钱花在医保上，使他们能寻找性价比最高的医保服务，并能留下花剩下的钱。市场就应该这么运作。

    但在医保中不是这么回事。大多数美国劳动者无法控制每年花在他们医保上的数千美元。由于税法一个过时的特点，雇员的医保是由雇主购买，其福利也基本是由后者决定。

    上述解决方案听来简单，实际上也是如此。要创造一个真正的市场，我们需要将公司现在给雇员花的钱交到后者手中。这样，雇员拥有自己的医保单，并能将它带到下一份工作。现在，数以百万计的员工守着工作完全就为了保住自己的医疗福利。解放他们的结果将是一场革命，医保提供者将打造出一系列新计划——覆盖范围广的、扣除额高的以及各种中间类型的——以满足自己开支票的消费者之需求和预算。

    巴拉克•奥巴马总统（President Barack Obama）拥护的众议院法案的做则法恰恰相反。美国人需要完全自由购买适合自己的计划。相反地，奥巴马计划不允许他们有多少选择。这是因为对于美国政府将批准销售的所有医保计划，奥巴马计划设定了极其严格的最低标准。

    举例而言，美国人将不得不为心理健康福利以及其未满26岁的“孩子”的保险买单。很多美国人可能想要这类覆盖范围广泛的保险，但还有数百万人并不想要。那为何将此类昂贵的计划强加到所有人头上？

    通过设定极低的扣除额——导致奥巴马提出的所有医保计划极端昂贵的又一特点——法律将几乎淘汰了高扣除额的保险。而这类保险正是数百万美国家庭现在所拥有的，也是另外数千万家庭想要的，但将来他们就享受不到了。

    奥巴马法案阻止保险公司对生活方式不健康的客户——吸烟者和不健康饮食导致的胆固醇较高者——收取比定期运动、注意体重的美国人更高的保费。这实在不是削减成本之法。自由市场计划将允许保险公司向进行预防保健护理、小心保健的人群提供折扣。它将基于人们的真实或预计花费对其收取保费。

    因此，年轻健康的员工支付的保费将比即便也是健康的62岁老者低得多，因为这些年轻人需要的保健较少。奥巴马医保计划不允许基于成本收取保费。通过一个名为“社区评级”的机制，它将迫使年轻健康者支付大大高于其花费之保费，给予年龄较大的美国人大幅补贴，而后者通常比年轻人挣得多，能够负担得起更高的保费。

    在这个时候，需要强调的是美国政府在医保中需要扮演重要角色。为了使自由市场解决方案奏效，政府必须保护那些因原有状况负担不起放松管制市场中医保的美国人。否则，政府的主要任务是创造条件让市场以尽可能低的价格提供尽可能高品质的医保。

    奥巴马计划的失败即在于此。由于该计划要求高标准一揽子保单，并阻止对健康的生活方式进行激励，它将大大增加普通保单之成本，以及提供医保的总成本。其解决方式是大肆补贴这些保单，于是消费者不会面对它们的真实成本。但此方法只会加重医保对美国经济造成的总负担。该负担大部分将被转移到联邦支出中；这就能解释国会预算办公室（Congressional Budget Office）为何将2013年至2019年的“改革”成本定为超过1万亿美元。

    这个重担不会完全落在国会预算上。它也会殃及年纪较轻的美国人，他们被迫支付大大高于其花费的保费。事实上，这将像是对二十多岁和三十多岁员工征收的一种税。在4600万未参保人中，有很大一部分是年轻员工，他们放弃医保是因为国家法规——例如奥巴马想在全国范围内实行的那些——使得医保过于昂贵。

    对此，奥巴马的解决方案是，要求所有美国人必须参保，否则就对其进行罚款。在减少未参保人数方面，很难说奥巴马的“命令”将比那些通过增加竞争大大降低医保价格的政策更管用。

    老实说，对于数百万美国人——他们已经习惯了坐享自己公司付费的过分慷慨的医保——而言，突然让他们自己负责自己的医保，可能听来有些可怕。没人喜欢改变，而且最初对比保单的困惑以及对提供保单之保险公司的不信任可能令很多人感到受挫。

    没错，有些人群将从奥巴马计划中获益，但其他人的利益将受损。例如，年纪较大的员工将继续获得高额补贴。在自由市场计划下，他们的保费将上涨，但或许涨幅没有他们担心的那么大，因为竞争加剧将减低或者至少稳定所有保险之成本。

    自由市场计划提供了放松管制的简单化，而长达1,100页的众议院计划则极尽繁冗之能事，该计划主张通过命令、精算等值、利润封顶、罚款、处罚以及价格管制来强制执行人们永远不会用自己钱买单的计划。

    下一篇：实现一个好得多的计划的四个要点，其他事情由市场——1亿多自己开支票的消费者——处理。

    译者：熊静