医疗保险“公共选择”的创始人

    耶鲁大学教授雅各布•海克回忆自己在十年前做出的一项学术提案，该提案已变成一种政治固化。

    作者：Jia Lynn Yang

    如今奥巴马总统（President Obama）正在努力，希望在下周重新掀起有关医疗保险的讨论热潮。而对于“公共选择”这一理念来说，已经到了“不成功则成仁”的关键时刻。所谓“公共选择”计划，是指由政府经营、与私营保险公司竞争抗衡的医保计划。

    温和派民主党对这一计划的热情正在退却，白宫方面也表示愿意做出妥协。但不得不提的是，“公共选择”计划本身就是个妥协——早在2000年，耶鲁大学（Yale）政治科学系教授雅各布•海克（Jacob Hacker）就提出了这一理念，但直到2008年初选，该理念才被民主党总统候选人接受。

    海克希望能创造出这样一种方案：既能保留以雇主为基础的体系，又能为未参保人群提供安全网。他显然避开了提出单一付款人的国民医疗保险或是个体化的医疗储蓄账户——对该体系的任何该变都必须在政治上获得认同。

    因此，海克建议给雇主两种选择，要么直接向其雇员提供医疗保险，要么参与建立一个其员工能从中受惠的公共计划基金。任何未就业的美国人也能参与上述公共计划。

    自提出以来，各方人士对此计划褒贬不一。有人认为“公共选择”计划不过是政府扩张的又一托词，另一些人则认为该计划将成为医保改革的新希望。最近我们采访了海克教授，试图了解他本人对这一计划催生的各种褒贬态度有何看法，以及他对自己这一学术建议上升为政治现实的可能性做何种预测。

    问：如今左右两派均十分关注“公共选择”计划，您对此有何看法？

    这个计划吸引了两派人士的众多关注，我认为是可以理解的。但同时我也认为，此计划本身并不具备如此的重要性。当前，左右两派都认为医保改革和完成改革的方式象征着政府应当如何处理美国的经济不安全。

    而对于那些支持这一计划的人来说，如果这一计划不能被纳入改革方案，他们将不得不继续从私营保险公司购买医疗保险，而正是那些私营公司使医保系统陷入了今天的混乱境地，因此他们感到异常担心。而另一方面，“公共选择”计划使人们感到恐惧，因为他们认为向全民提供医疗保险就等于政府接管，这完全是虚构。

    我们在考虑提出何种公共医疗方案时，必须要理解该方案将带来的影响。提出“公共选择”计划并不是要使之成为绝大多数美国人唯一的医疗保险提供方，而是要给市场地位日渐稳固的私人保险创造一个强有力的竞争对手与之抗衡。

    问：一些民主党人士宣称，不包含“公共选择”计划的医保改革根本不值得一试。您是否认同这一观点？“公共选择计划”是否是有意义的医保改革所必不可少的？

    我个人认为，如果不包含公共计划，现在提出的各种改革方案的力度都很弱。我还能想象出更多更全面的改革方案，既能扩大覆盖面，又能降低系统成本。现在提出的这些方案都必须依赖公共计划提供长期控制成本的来源，并限制联邦政府在医疗保健方面的责任。

    这间接的表示医改是一个很灵活的概念。即便不采用公共计划，也同样能做成很多有价值的事情。但如果我们的目的是向绝大多数甚至是所有美国国民提供质高价优的医疗服务，那么我认为公共计划必不可少。

    问：那么您对“非营利性合作社”这一想法怎么看？

    我认为它简直就是个笑话。我不相信那些所谓的合作社能完成任何重要目标。创建合作社并非易事，而要想合作社成为私人保险计划的有力竞争对手，那更是不可能的事。

    问：“公共选择”计划本身就是一种妥协，是政府一手包办模式的改良版，对吗？

    是这样的。我认为“公共选择”计划其实是两种模式的妥协，一边是让所有人享受医疗保险的想法，另一方面是通过减免个人税收而建立的真正的私人体系。

    的确，当我在2001年首次提出这个建议时，我将它称为“医疗保险扩充计划”，我的想法是建立一个与医疗保险类似的新项目，帮助那些无法从雇主处得到保险的人们，而雇主则可以选择提供保险，或者为这个新项目提供费用。

    如果他们想主动退出，那也没问题。这正是我应该强调的问题之一：我的建议不是想剥夺人们的选择，而是要保证那些目前别无选择的人们——或是由于雇主没有为其投保，或是由于其雇主未提供具有合理选项的保险——还能够有其他选择。

    在您看来，为什么医保改革在美国如此难以推行？

    我们今天之所以无法通过全民医保，最重要的原因就是之前没有通过这个方案，导致我们变得过分依赖于雇主提供的医疗保险。在这个问题上，我们可以说是钻进了历史的圈套，一方面普遍对现存的体系感到不满，另一方面却无法解决这个问题。

    我想起了戴维•巴里（Dave Barry）在上一轮医保辩论期间写的一篇专栏文章。在辩论结束之际，他写道：毫无疑问，我们在两件事上达成了共识。一是我们拥有世界上最好的医疗保险体系，二是我们应该对其进行改革。

    我认为我们今天的境况和当时不同。我们今天达成的共识是，首先，我们的医疗保险体系已经不再适用；其次，我们无法对其做出改变。民主党在国会提出的建议充分考虑并照顾到了改革的政治限制，因此希望确保新医保方案的覆盖面和服务内容不会产生大的变动。

    然而，不破不立。我们必须破坏这个体系中运作不佳的部分。我希望看到医疗破产现象消失，我希望看到未参保人群不再面临困难。我们不应该为稳定而维护稳定，如果所谓的稳定意味着抱残守缺，沿用一种对很多人已不适用的体系的话，我们就不应珍视这种稳定。

    这么说，您尚未放弃对公共计划的希望？

    丝毫没有，丝毫没有。我觉得我们不该对医保改革放弃希望，我觉得我们也不应该对拥有一个强有力的公共计划放弃希望。

    归根结底，我坚信，这项事业是伟大的，这种观点是正确的。之前我们就医保问题进行的许多争论都以失败告终，保持乐观的态度并不容易。但我仍觉得我们确实有机会获胜。