美国医疗保健体系积重难返，巴菲特和贝佐斯联手都没辙！
插图来源：Michael George Haddad
这究竟是一份新闻稿件，还是宣战书？
要不然，我们应该如何解释2018年1月30日，星期二，上午7点，在亚马逊（Amazon）、伯克希尔－哈撒韦（Berkshire Hathaway）和摩根大通（JPMorgan Chase）这三家美国最大、最受瞩目、经营最好、彼时合计营收高达5,340亿美元的公司宣布要联手挑战美国医疗保健这一越来越昂贵、越来越复杂的问题之后，媒体和市场顿时陷入狂热那一幕呢？在这份新闻稿件中，伯克希尔的首席执行官沃伦·巴菲特（Warren Buffett）将医疗保健行业生动地描述为“一条寄生在美国经济之上的绦虫”。
具体来说，这些公司的目标是提高满意度，降低他们以健康福利的形式，为员工及其家属购买和补贴的医疗保健成本——合并计算，这三家公司每年的承诺总额高达40亿美元。他们计划通过组建“一家不受盈利激励和约束”、并专注于“技术解决方案”的公司来实现这一目标。
这份公告既包含着谦卑的口吻——巴菲特说：“对于这个问题，我们的团队没有现成的答案。”亚马逊的时任首席执行官杰夫·贝佐斯（Jeff Bezos）说：“医疗保健体系非常复杂，我们充分意识到了应对这项挑战的难度。”——也洋溢着伟大的牺牲精神：“我们的目标是创造解决方案，为我们的员工及其家人谋利，并最终造福于所有美国人。”摩根大通的杰米·戴蒙（Jamie Dimon）侃侃而谈。
该项目还处于“早期规划阶段”。管理团队、总部、关键运营细节，都有待确定。听闻这份公告，几乎所有人都大吃一惊。就连摩根大通的医疗保健银行家，据说也只是在前一天的晚上才得到了消息。就实际操作层面而言，这一切意味着什么？没有人确切知道。尽管如此，在许多人看来，这家公司的横空出世，似乎宣告了医疗保健行业即将迎来一场大变局。
“他们从很多方面抨击了医疗保险行业目前的结构，措辞很强烈。”BMO资本市场公司（BMO Capital Markets）的一位董事总经理马修·博尔施（Matthew Borsch）说，“你可以感受到，他们正在发起一场革命，誓言要改造雇主群体和健康保险公司的关系。”
不出所料，包括联合健康（UnitedHealth）、CVS、信诺保险（Cigna）和安泰保险（Aetna）在内，多只医疗保健公司的股票旋即暴跌。到上述公告宣布的周末，标准普尔500指数医疗保健指数（S&P 500 Health Care Index）已经下跌了4.8%。在医疗保健体系圈内，许多人似乎被这条消息吓坏了：快捷药方（Express Scripts）发表声明，或多或少地承认它必须做得更好。保险公司Optum的一位高管后来在法庭上作证说，他的一些员工“非常害怕这家公司会接管世界。”年营收额为1,360亿美元的Optum隶属于联合健康集团，后者的年营收额高达2,575亿美元，摩根大通和伯克希尔旗下的一些公司都是这家保险巨头的客户。
许多人在雇主分担的医疗保健（employer-sponsored health care）领域里辛勤耕耘了数十载，屡屡尝试但从未真正成功地提出过控制成本和改善结果的新方法，无论是促进健康活动和慢性病管理项目、投资导航工具和第二诊疗意见服务，还是拥抱高自付额健康计划，以使受益人成为更好、更具成本意识的医疗服务使用者。对这些深谙医疗保健改革之难的人士来说，这份来自三位重量级首席执行官的声明，无疑是值得庆贺的。这是美国企业界大佬一次难得的领导力展示。他们向这样一个长期以来通过维持悲惨现状而获利的行业（其中包括保险公司、医疗服务提供商、药品福利管理人）郑重地发出了警告。
这个杰出的“三人组”看起来就像一支“梦之队”，其能力似乎足以撼动美国臃肿而根深蒂固、价值3.8万亿美元的医疗保健行业。其首席执行官都是各自行业公认的领军人物。伯克希尔和摩根大通带来了金融专长；在颠覆行业现状方面，亚马逊拥有一套经过验证的剧本——消费者至上的理念、大数据、大胆而耐心的投资。这三家公司财力雄厚、资源充足，更不用说合计120万名员工所具有的超强购买力。
五个月后，该团队宣布另一位明星级人物将领衔这个项目。他就是著名的外科医生、颇具影响力的《纽约客》（New Yorker）的撰稿人阿图·葛文德（Atul Gawande）。此君对美国失灵的医疗保健体系的敏锐分析，备受美国前总统贝拉克·奥巴马（Barack Obama）和巴菲特的赞赏。
其他聘用人员也陆续公布，但没有浮现引人瞩目的新闻。一场涉及一名Optum公司前员工的法律纠纷，或许让我们得以最全面地窥探幕后的情况。这名员工于2018年年底接受了这家新实体的工作，据称违反了他签署的竞业禁止协议。法庭诉讼程序表明，截至2019年1月，这家尚未命名的合资企业共有20名员工，其运营计划极其模糊。（在追击这名身为公司战略团队成员的前员工时，Optum展现出了一股非凡的劲头。这至少在一定程度上表明了医疗保健行业现有公司对该项目的看法。对打印文件进行取证分析，并搜查了这名员工的办公室之后，Optum指控他窃取商业机密，包括一本尚未找回的“橙色计划概况书”。这起诉讼案——两家公司都主张将部分内容密封——最终被驳回。）
2019年3月，这家公司终于有了一个名号：Haven（意为“避风港”——译注）。第一个重大离职发生在5月；此前供职于康卡斯特公司（Comcast）的首席运营官杰克·斯托达德（Jack Stoddard）在履新仅仅8个月后就挂印而去。值得一提的是，康卡斯特拥有全美最具创新性的健康福利项目之一。此后，许多人相继离职。或许让人感到意外的是，这家一度被认为资源充沛的公司甚至解雇了一些人。然后，2020年5月，葛文德从首席执行官一职转任董事长。实际上，他从未离开过其教学、写作和医生岗位。今年早些时候，亚马逊、伯克希尔和摩根大通在Haven公司的官网上发表了一份85字的联合声明，正式为该项目划上了句号。是的，这三家创始公司甚至连一份新闻稿件都懒得发布。Haven的短暂生命就这样毫无尊严地结束了。
那么，Haven究竟遭遇了什么事情？我们能够从中学到什么教训？亲爱的读者，经过几个月的报道，我很遗憾地承认，我只可以提供一个模糊的、不完整的图景。
早在2月，本刊编辑部就分派我去挖一挖Haven中途夭折的“内幕”。毕竟，还有什么比这更好、更重要的《财富》美国500强案例研究呢？一开始，三位创始首席执行官就表达了为普罗大众改善美国医疗保健体系的愿望。而葛文德的公共事业正是建立在案例研究之上。这是一位尤为看重学习并分享经验教训的杰出人士。
然而，也许就像Haven本身一样，我的报道计划有些过于雄心勃勃了。实际上，这家寻求解决医疗保健困局的实体，恰恰受困于该行业最糟糕的特征之一，即缺乏透明度。到目前为止，该项目的参与者还没有透露太多的信息。三家创始公司都拒绝了记者多次提出的采访请求。戴蒙在致股东的年度信函中仅仅做了一个174字的简短说明：“关于如何改善医疗保健体系，我们学到了很多东西。”在5月召开的伯克希尔股东大会上，当被问及他在Haven项目上有什么心得体会时，巴菲特的回答也几乎没有更大的启发性：“绦虫赢了呗。”他随即补充说，伯克希尔在这家合资企业身上的收获很可能比其他的合作方更多一些。“我们发现自己在做一些蠢事。所以这笔钱花得挺值。”
葛文德也拒绝了《财富》杂志在过去几个月内多次提出的采访请求。严格的保密协议让Haven的其他前员工无法发声。
作为一位谦卑的记者，我想说的是，这实在太令人遗憾了。但这番感慨更多的是代表我交谈过的几十个人的心声。他们正在苦苦应对Haven发誓要解决的那些问题，并由衷地希望从中汲取经验教训。毕竟，这关系到如何让广大员工更容易负担和获得医疗保健服务。
这不是小事情。目前约有1.6亿的美国人通过雇主获得医疗保险。他们一直被视为幸运儿。但正如葛文德最近与加州大学旧金山分校医学系（UCSF Department of Medicine）的主任罗伯特·瓦赫特（Robert Wachter）的交谈时所指出的那样——他公开评论Haven的次数寥寥无几，这是其中之一——对许多美国劳动者来说，雇主分担的医疗保险已经不再是什么福利了。要知道，美国家庭的年均保费高达21,342美元，自付额动辄超过2,000美元。保险费用实在是太高了。
葛文德告诉瓦赫特，有机会解决这个问题，是吸引他加入Haven的部分原因。他说，向俄亥俄州和亚利桑那州的数万名摩根大通受益人推出的Haven医保计划，是朝着这个方向迈出的一步。该计划很受欢迎，而且“在经济上是可行的”。这些员工现在仍然能够参加该计划。参保人无需承担共同保险，没有自付额，只需要支付可预测的挂号费，就可以享受不那么昂贵的心理健康和初级治疗服务，并免费获得60种基本药物。（摩根大通已经提供了处方福利。）
当然，医疗保健费用也是企业难以承受的负担。尽管企业最近将越来越多的份额推给了员工，但雇主仍然支付了大部分医疗保健费用。这笔费用每年都会骇人听闻地增长5%到10%（对小企业来说，医疗保健费用的增速甚至更高）。就这样，企业把巨额资金输送给了医疗保健行业——平均下来，它们支付的费率相当于联邦医疗保险（Medicare）的250%——而不是用于发放工资、研发或其他方面。
Haven并不是第一家试图改善这种糟糕状况的公司。一些地方性、区域性和国家层面的联盟都把重点放在了集体采购和价值促进战略方面。沃尔玛（Walmart）、波音（Boeing）和通用汽车（GM）的创新已经被奉为行业典范。2016年成立的健康转型联盟（Health Transformation Alliance）是另一项旨在降低成本和改善结果的努力。该组织得到梅西百货（Macy's）和威瑞森（Verizon）等20家公司的鼎力支持，更不用说其中还包括摩根大通和伯克希尔旗下的BNSF铁路公司（BNSF Railway Company）。这些组织往往奉行开放和合作的运营理念，寻求获得“一潮起而百船升”的效果。
这并不是说它们已经破解了密码。作为一家倡导高价值医疗保健服务的雇主组织，“支付改革催化剂”（Catalyst for Payment Reform）最近对诸如Haven这类近些年来尝试着聚合采购的项目进行了一番研究。它们发现，出于以下这几个原因，这些组织注定会以失败告终：缺乏高度竞争的医疗保健市场；遭到受益于现状的参与者抵制或“破坏”；雇主不愿意妥协，不愿意采取共同行动。
那么，Haven是不是被其中的一些障碍击倒的？在与几十个人交谈之后——其中包括专家、雇主、参与类似项目的个人、卫生系统参与者，以及少数不愿意公开发言的Haven内部人士——我的直觉是，所有这些都是它失败的原因，而且不止于此。
Haven在人们想象中的样子总是要比实际情况伟岸得多。即便在巅峰时期，它也不过是一家仅有75名员工的新创企业，其中的大多数人在波士顿市中心的一个共用办公空间上班。
走近一看，所谓的梦之队其实更像是一支杂牌军。三家创始公司的120万名员工分散在全美各地。这意味着Haven在任何一个地方都没有市场支配力，而这是压低供应商价格的要害所在。
每家公司对健康福利都有一套自己的做法，其优先事项和决策过程各不相同。第二诊疗意见和导航服务供应商Grand Rounds Health的首席执行官欧文·特里普（Owen Tripp，他也是Haven最高职位的候选人之一）指出，亚马逊以消费者为中心，摩根大通更注重“关系和忠诚度”。而伯克希尔并不是只有一种风格，而是多种风格：从Acme Brick公司到Dairy Queen公司，再到伯克希尔-哈撒韦能源（Berkshire Hathaway Energy），其数十家投资组合公司都在独立处理各自的健康福利事务。（这也就为做“蠢事”创造了充足的机会。）
这意味着，无论Haven的创意有多好，都不可能轻而易举地被所有公司执行下去。“在健康福利方面，亚马逊、伯克希尔和摩根大通采用迥然不同的部署方式。这些公司身处不同的城市，员工组成不尽相同，组织文化更是大相径庭。”葛文德告诉瓦赫特。而Haven不可能扮演健康福利办公室的角色。相反，葛文德说：“它有可能沦为一家非常昂贵的智库。”
就在Haven疲于应对作为一家合资企业的痛苦，并涉足试点项目（比如建立一个提供初级医疗的远程医疗平台）的时候，Amazon开始加速推进类似的医疗保健服务。例如，该公司正在向全美雇主销售虚拟紧急护理产品Amazon Care。Haven项目的几位参与者透露说，这一直是计划中的事情——亚马逊将继续推进其专有项目——并批驳了《The Information》的说法。这家数字媒体此前披露称，亚马逊给这家合资企业制造了很多麻烦。无论怎样，这都很好地反映了亚马逊真正发力的方向。
与此同时，即使有明星效应加持，Haven也无法破解美国医疗保健这个黑匣子。这家合资企业的通盘计划是，汇聚和分析他们共享的索赔数据，并根据分析结果来获取低成本、高质量的医疗保健服务。但Haven很难让其中介合作伙伴交出这些数据。虽然听起来不可思议，但这种情况并不少见：尽管雇主在支付账单，但保险公司、药品福利管理机构和那些处理医疗索赔的第三方管理人往往辩称他们不能分享定价信息，因为他们与医疗服务提供者协商的价格是保密的专有信息。因此，雇主对他们实际购买的东西几乎一无所知。用兰德公司（Rand）的政策研究员克里斯托弗·惠利（Christopher Whaley）的话说，这就像去餐馆吃饭，却收到了一份没有详细说明的账单。作为雇主医院价格透明度项目（Employer Hospital Price Transparency Project）的一部分，惠利联合雇主一起收集和分析全美各地的索赔数据。
“从保险公司和药品福利管理机构那里获取数据，简直就像从关在笼里的狮子口中夺取生肉一样。”前新泽西州国会议员罗伯特·安德鲁斯（Robert Andrews）这样说道。自2016年以来，他一直担任健康转型联盟的首席执行官。该组织目前有58家企业成员，这些企业总共拥有超过400万名员工，每年的医疗保健支出高达270亿美元。健康转型联盟足足用了三年半的时间——比Haven的短暂寿命还长一些——才收集完他们的集体索赔数据。
这指向了Haven或许存在的另一个致命弱点：它的封闭性。也许是出于想保密的缘故，Haven似乎对有价值的现有工作成果视而不见，或者根本不感兴趣。“他们给人的感觉好像是，‘我们要提出一个前所未有的创意。’”罗伯特·高尔文（Robert Galvin）说。2010年出任Equity Healthcare首席执行官之前，他曾经在通用电气（GE）负责健康福利。Equity Healthcare是一个类似于Haven的成功项目，其合作方为黑石集团（Blackstone Group）旗下的投资组合公司。“现实情况是，坊间已经有了很多好创意。”Haven确实主动联系了高尔文，希望他推荐一些潜在的招募对象，但当高尔文提出愿意分享他在Equity Healthcare收获的经验时，该公司并不感兴趣。玛丽莲·巴特利特（Marilyn Bartlett），一位因为担任蒙大拿州健康计划负责人期间所做工作而成为民间英雄的注册会计师，曾经主动联系Haven，表示愿意分享自己的经验。她从未收到过回复。
高尔文补充说，这仅仅是导致Haven失败的原因之一，更大的问题在于这个项目的构思和人员配置。在他看来，Haven不应该只顾着寻找新的解决方案，它还需要一些真正了解生态系统，并懂得“如何执行”的人。一些人认为Haven采用的非营利性结构是一大问题。还有一些人认为问题出在它被置于一个过于耀眼的聚光灯之下。几乎每个人都对葛文德赞不绝口，但随即都会补充说，鉴于他缺乏运营经验，他可能不适合这份工作。
还有一些人指出，三家创始公司与Haven的关系和利益冲突，或许也是问题所在：摩根大通在医疗保健行业拥有大量的客户；伯克希尔是高利润透析公司DaVita的最大股东，并且拥有面向健康福利市场的保险产品供应商伯克希尔-哈撒韦特种保险公司（Berkshire Hathaway Specialty Insurance）。
关于Haven失败的原因，还有其他一些流行的观点：创始公司没有足够的决心，使命不够明确。Haven承担了太多的任务，却没有给它足够的时间。想法很好，但执行得很糟。最大的原因或许是，医疗保健是一块过于难啃的骨头。
Haven的创始公司放弃了这个项目，但没有放弃目标。亚马逊从未停止其工作，摩根大通刚刚推出摩根健康（Morgan Health），一个听起来很像Haven的新业务部门，但进行了一些关键的调整：其内部团队将确定优先事项，确定的使命是与行业伙伴和创新者合作，而不是与之对抗。
那么，Haven是否有所贡献呢？对这个问题的看法也存在分歧。一些人称赞Haven引发了一场对话，并刺激了投资；另一些人则认为，这个项目其实破坏了进步，因为它提出了一个显而易见的问题：如果连Haven都做不到，还有谁能够做到。根据凯泽家庭基金会（Kaiser Family Foundation）最近对大型雇主（不包括医疗保健公司）的一项调查，85%的高管认为，要想控制成本并提高保险覆盖面，政府的支持是必不可少的。
葛文德的看法更为极端。他最近指出，雇主分担的医疗保健系统根本无法修复。谈及有多少美国人在新冠肺炎疫情中失去了医疗保险时，他对瓦赫特说：“一个基于工作的体系是一个破碎的体系。”
译者：任文科
