美国医疗行业出现大问题
美国药店之死

插图来源：PAUL BLOW

来德爱（Rite Aid）

第 171 位

药店业务低迷

来德爱在与规模更大的零售药店CVS和沃尔格林的竞争中，始终处于下风。但在2023年10月，面对债台高筑和1,600多起有关阿片类药物危机的诉讼，来德爱申请了破产保护。后来，该公司宣布关闭超过520家门店。

有时候，美国华盛顿州西雅图因为其阴郁的天气而闻名。今年2月的一个早上，当我到达西雅图的时候，天气阴冷潮湿，我需要一把新伞。

这本来充其量只会暂时给我带来一些不便。西雅图是亚马逊（Amazon）、微软（Microsoft）、开市客（Costco）和星巴克（Starbucks）的总部所在地，是美国最重要的商业中心之一，也是美国最富有的城市之一。市中心肯定会有几家药店，热心地向我推销新雨具。

但我经过的多家药店早已关门，或者货架上空空如也，有的货架上了锁。最后，我来到巴特尔药店（Bartell Drugs）昏暗的入口处，在2023年12月之前，这里是巴特尔药店的1号店。巴特尔药店是来德爱（Rite Aid）旗下一个备受喜爱的本地连锁药店。其中的一扇窗户上还保留着巴特尔药店的标志和“始于1890”的口号，上面贴着一张“出租”海报。门上的告示告诉顾客，他们的处方已经转到了街道另一头的沃尔格林（Walgreens）。入口处有一个人蜷缩在一条脏兮兮的白毯子下睡觉。

凯利-罗斯药店（Kelley-Ross）的店主瑞安·奥夫特布罗（Ryan Oftebro）表示：“这令人心碎。巴特尔药店以社区为中心，而且是本地药店，在那里你可以享受到高质量的服务。”凯利-罗斯药店是西雅图市中心仅存的普通药店之一。

巴特尔药店在西雅图人尽皆知，130多年来一直由巴特尔（Bartell）家族代代相传，直到2020年巴特尔家族把其出售给来德爱。当时，这家药店已经拥有67家分店，年收入达5.5亿美元，并被誉为美国历史最悠久的家族药店。时至今日，巴特尔药店仅存40家。走进其中的一家药店，感觉就像进入了时空隧道，回到了有苏打水饮料机的时代，当时的社区药剂师对你的孩子的名字和上次感冒的日期一清二楚：店员态度友好，招牌朴实亲切，过道上摆满了玩具和巧克力。最近有许多专栏作家哀叹巴特尔药店的命运。其中的一位作家写道：“巴特尔药店不仅仅是一家药店。它是西雅图城市肌理的一部分。”

而现在，它已经奄奄一息。来德爱于2023年10月宣布破产，此后它表示将关闭520多家门店，包括该地区三分之一的巴特尔药店，其中一家是西雅图市中心的最后一家24小时营业的药店：如今，如果有人在半夜醒来想买感冒药，或者要给患中耳炎的孩子寻求帮助，就只能去看急诊或者开车到其他的街区。

自2022年以来，华盛顿州每年关闭的药店数量翻了一番。据《西雅图时报》（Seattle Times）报道，自2008年以来，平均每年有30家药店关闭。但根据华盛顿州药店协会（Washington State Pharmacy Association）的数据，在截至今年3月初的13个月内，华盛顿州共有81家药店倒闭，占全州药店总数的8%以上。

这是一场蔓延至太平洋西北地区以外的重大危机的缩影。在各种因素的影响之下，美国的药店陷入了一场完美风暴：广泛的零售行业末日使得实体店的经营变得比以往更加艰难，它们要承受昂贵的房租和人工成本，在新冠疫情之后还要担心零售犯罪，而且它们还要与亚马逊和其他低成本的在线卖家竞争。尤其是对于药店来说，阿片类药物危机的阴影已经让大型连锁药店背负上诉讼和数十亿美元的赔偿金，而经常加班、疲惫不堪的药剂师则纷纷逃离这个行业。同时，它们表示，决定药店实际收入的医疗保险公司一直在增加压力，无情地减少了药店的处方报销额度。

药剂师阿布迪卡迪尔·亚瑟（Abdikadir Athur）说：“药店已经一蹶不振。现在的情况令人难以置信。”亚瑟曾经在巴特尔药店和来德爱工作过六年，后来在西雅图郊区西塔科参与创办了一家小型药店Tukwila Station。

他补充道：“如果连大型连锁药店都无法生存，甚至连CVS和沃尔格林都受到影响，你还能够指望小型药店吗？”

的确，大型连锁药店处境艰难，至少在作为公司核心的药店服务方面是如此。CVS和沃尔格林销售处方药的利润越来越少，它们试图通过押注其他业务来实现增长。来德爱想要摆脱债务，正在尽可能退出每一份药店租约。

CVS、沃尔格林和来德爱已经宣布关闭1,500多家门店。[CVS称，在三年之内关闭900家门店的部分原因是为了减少重叠，而沃尔格林关闭200家美国门店则是为了削减成本；两家公司的发言人都指出，绝大多数美国人在5英里（约8.05千米）至10英里（约16.09千米）的生活半径内仍然有一家它们的连锁药店。来德爱的一位发言人表示，公司关闭业绩不佳的药店，“以进一步减少租金支出，改善整体财务业绩”。]

关闭门店导致了整个行业更大规模的衰退。根据美国全国社区药剂师协会（National Community Pharmacists Association）的数据，到2023年，药店数量比十年之前减少了约4,550家，而行业分析师称，这些数字并没有反映出小型药店和独立药店受到的真正影响。该行业组织还在今年2月警告道，今年可能会有数千家的本地药店关闭，占其会员总数的三分之一。这还是在Change Healthcare公司遭遇大规模黑客攻击之前。这次黑客攻击导致保险报销系统瘫痪，使许多药店的现金流断裂。（参阅本期杂志文章《灾难性的黑客攻击》。）

独立供应商指责CVS和联合健康集团（UnitedHealth Group）等大型医疗保健公司强大的药店福利管理机构（Pharmacy Benefit Manager），压缩了它们的报销额度，使它们难以盈利。奥夫特布罗说：“报销额度一直都有下调的压力。但临界点是在最近一两年。”

凶猛的药店关闭潮凸显出美国面临的一场日益恶化的国家危机。美国是世界上医疗费用最昂贵的国家。随着美国医疗保健公司的规模越来越大并不断整合，而初级保健医生的数量却在不断减少，药店本来可以填补一些缺口。然而，药店却正在成为反乌托邦式的噩梦，甚至完全消失。

全国各地的药剂师，尤其是大型连锁药店的药剂师，纷纷离职，并警告人手不足和工作量增加等问题，可能会对患者造成伤害。许多人已经彻底退出了这个行业：一些逃离零售行业的药剂师告诉《财富》杂志，“这不再是一个令人向往的职业”。进入这一行业的人也越来越少：2022年新毕业的药剂师只有13,323人，少于一年前的14,223人，这是自1983年以来新毕业药剂师人数的最大降幅。（CVS和沃尔格林的发言人对《财富》杂志表示，它们正在倾听药剂师们的担忧，并努力解决这些问题，包括增加人员配备和招聘。）

在零售行业的其他领域，电子商务填补了实体店衰落留下的空白。但对于药店而言，高科技解决方案，包括Capsule、GoodRx和马克·库班（Mark Cuban）的Cost Plus Drugs等直接面向消费者的药店，尚未被广泛接受。到2023年，邮购药店提供的处方药不到美国处方药总量的9%。

归根结底，这损害了所有消费者的利益，而那些本来就得不到充分服务的弱势群体则付出了最大的代价。华盛顿大学（University of Washington）的药学系教授、药剂师瑞安·汉森（Ryan Hansen）表示，随着西雅图药店生态系统的关闭，“城市中正在形成不应该存在的药店荒漠。”

他补充道：“我们有亚马逊，但我们没有药店。”

有那么一瞬间，新冠疫情似乎能够重振美国药店，解决我们最紧迫的医疗保健问题。新冠病毒检测和随后由政府补贴的新冠疫苗推广，为CVS和沃尔格林的首席执行官们提供了一个全国性的平台，帮助它们收购初级保健提供商和其他医生诊所。

新冠疫情最初对所有的药店都产生了光环效应，包括本地连锁药店和独立药店。新冠病毒检测和治疗就充分展现了药剂师如何成为更有效的前线医疗从业者，为简单的疾病提供方便快捷和经济实惠的医疗服务，这让人们回想起美国街角药店的旧时光。

加州大学圣迭戈分校（UC San Diego）的临床药学教授英玛·埃尔南德斯（Inma Hernandez）称：“我们很高兴看到在新冠疫情期间，有六万家药店愿意提供疫苗。我们知道，去药店不仅仅是买药，还可以与药剂师进行互动。”

从理论上讲，巴特尔药店及其华盛顿州的竞争对手本应具备为社区重塑初级保健服务的条件。华盛顿州的法律授权药剂师开处方，不必总是把病人转介给医生——这意味着在华盛顿州，药店能够轻松地为负担过重和不断萎缩的初级保健系统提供补充，美国只有少数几个州具备这种条件。

这些改变导致更多的顾客流失，也伤害了高达40%的营收都依赖前台零售的药店。零售行业分析师布里顿·拉德（Brittain Ladd）指出：“当零售商们将产品锁起来形成有机玻璃监狱的时候，它们同时也把顾客锁在了外面。”

但药剂师提出的主要问题很简单：他们的收入已经不足以维持经营。在美国昂贵的医疗保健系统多方面削减成本的过程中，药店表示它们承担了过重的负担。

奥夫特布罗说：“如今，街角药店仅仅提供处方药的传统模式很难甚至根本行不通。”他补充道，在他的药店里，“大部分处方药的报销额度现在已经达到或者低于药品的购置成本”。

对此，许多人将责任归咎于中间商：药店福利管理公司。最大的三家药店福利管理公司均隶属于保险公司或者与保险公司有关联，这三家公司分别是CVS旗下的Caremark（与Aetna属于同一家母公司）、联合健康旗下的Optum Rx和信诺集团（Cigna）旗下的Express Scripts，它们共同控制着美国80%的处方药处理方式。

药店福利管理公司的影响力与日俱增，是整个市场整合的一部分。正如《财富》杂志在2023年报道的那样，大肆并购和“垂直整合”使CVS和联合健康集团进入了世界最大公司的行列，也使巨大的经济力量集中在少数几家公司的手里。联合健康集团和CVS在2024年的《财富》美国500强排名中分别排在第四位和第六位。

药店福利管理公司表示，它们可以降低药企有时会设定的高昂价格。药剂师、公司高管和行业分析师们指出，药店福利管理公司不仅能够决定患者为处方药支付多少费用，还可以决定药店采购药品的报销额度，而报销额度多年来一直在下降。

一般来说，药店的收入来自按处方配药的利润，它们还能够提供额外的临床服务，销售非处方药和家庭日用品、贺卡、化妆品和糖果。但一位西雅图地区的独立药剂师表示，处方药利润微薄，有时候甚至到了赔本的地步。他举例说：药店采购一种普通品牌糖尿病药物的价格约为590美元。病人在柜台支付75美元，但他们的保险计划只承担额外的480美元，也就是说药店在按照这个处方配药时要赔本35美元。（药店可能还得等上几周才可以拿到药店福利管理公司的报销款，这进一步加剧了药店资金紧张。）

决定这种定价的合同非常复杂，几十年来，随着利润持续缩水，药剂师们一直抱怨这些合同缺乏透明度。药剂师还称，他们对药店福利管理公司的合同没有任何讨价还价的能力：如果他们不想接受药店福利管理公司制定的药价，就必须停止接受该保险，这意味着他们将失去业务，也就失去了为该保险公司承保的患者提供服务的能力。

在只剩下一两家药店的地区，如果一家药店拒绝接受承保大多数居民的保险，患者就很难在当地买到药品。在弗吉尼亚州东部农村地区与当地社区合作的就业援助个案经理梅雷迪斯·特里布尔（Meredith Trible）表示：“我的一些客户已经一周没有服用舒倍生（Suboxone，阿片成瘾治疗药物）。对于很多农村居民而言，由于地处偏远，无法享受送货上门。”

药店福利管理公司及其代表认为药剂师是在危言耸听。药店福利管理公司告诉《财富》杂志，独立药店能够与药店福利管理公司讨价还价，因为它们一般都隶属于大型药店服务管理组织，这些组织代表其成员与药店福利管理公司谈判价格和报销事宜。它们认为，独立药剂师一直把药店福利管理公司作为他们面临的所有商业挑战的替罪羊（例如小企业与规模更大、资金更雄厚的连锁药店或者低成本的邮购药店竞争的高昂成本）。它们还表示，药店福利管理公司谈判药价的目的，只是为了将美国消费者从大型药企制定的高昂成本中解救出来。

药店福利管理公司游说组织PCMA的发言人格雷格·洛佩斯（Greg Lopes）通过电子邮件发表声明称：“关于药店福利管理公司迫使药店倒闭的指责毫无意义，也没有事实根据。药店福利管理公司承认药店让患者可以购买到处方药，在全国范围内发挥着重要作用。”

然而，不可否认，全美以及两党日益担忧药店福利管理公司对药店和患者的影响。

华盛顿州的民主党参议员玛丽亚·坎特韦尔（Maria Cantwell）对《财富》杂志表示：“我非常关注在我们州发生的事情，我肯定地认为，药店福利管理公司在一些独立药店倒闭的过程中扮演了一定的角色。”坎特韦尔与艾奥瓦州的共和党参议员查克·格拉斯利（Chuck Grassley）共同发起了一项对药店福利管理公司实施监管的立法。她补充道：”现在的情况迫在眉睫。当一家药店倒闭，当社区内不再有药店的时候，这是一个非常严峻的问题。”

CVS声称其药店业务与其药店福利管理公司Caremark之间有一道“严格的防火墙”，它正在这场有争议的辩论中左右逢源。该公司的发言人告诉《财富》杂志，它对独立药店的报销比例要高于连锁药店，包括自己旗下的药店。

更广泛地说，也许是考虑到美国政府方面越来越多的关注，CVS和其他几家在医疗保健领域里占主导地位的大公司——无论是零售商还是药店福利管理公司——都在努力解决药剂师对药店福利管理公司模式提出的一些问题。CVS最近推出了两项计划，一项是针对药店的付费方式，另外一项是针对Caremark对药店的报销方式，CVS称这两项计划将提高透明度并简化成本。联合健康集团旗下的Optum在2023年推出了一项类似的计划，该公司的发言人表示，该计划“致力于确保药店获得公平的报酬”。信诺集团旗下的Express Scripts公司也在2023年11月宣布了一种新的简化支付模式，该公司的一位发言人对《财富》杂志表示，该药店福利管理公司“致力于支持”独立药店在医疗保健领域里发挥“重要作用”。

沃尔格林新上任不久的首席执行官蒂姆·温特沃思（Tim Wentworth）曾经负责管理Express Scripts，他也呼吁之前从事的行业改变与他现在所从事的药店行业打交道的方式。他在今年3月对投资者称，沃尔格林“欢迎任何能够为我们向患者提供的卓越价值带来报酬的模式”。

尽管如此，无论规模还是实力都无法与沃尔格林和CVS相提并论的独立药剂师们，却不指望情况会有太大的变化。奥夫特布罗的父亲于1973年买下了凯利-罗斯药店，现在他与华盛顿大学的瑞安·汉森等合伙人一起经营着这家药店和另外两家药店。但他表示，如今由于他们没有与药店福利管理公司达成协议，因此他们只能依靠特种业务维持经营。这些业务包括一家只收现金的复方药店、一家流动诊所，以及为患者提供成瘾症治疗或者艾滋病（HIV）预防的专业服务。

随着巴特尔药店和市中心其他药店的关闭，顾客涌入凯利-罗斯药店购买无利可图的基本处方药，但这些处方药需要他的员工花时间配制。奥夫特布罗表示，他一度有关闭普通药店的冲动。他说：“我们变得比以前更加忙碌，却没有利润。这些处方药正是导致药店关门的原因。”

奥夫特布罗补充道，当药店亏损但员工要花大把的时间为数量庞大但无利可图的处方配药时，“顾客的热情会让你不堪重负”。

1890年，21岁的堪萨斯州药剂师乔治·H·巴特尔（George H. Bartell）在西雅图市中心收购了一家小药店。在接下来的130年里，他和他的后代建立起一个备受喜爱的零售中心，巴特尔家族战胜了重重困难：众所周知，家族企业三代而亡，而小企业平均撑不过十年。

但到2020年，巴特尔药店开始陷入困境。它的前台业务面临着来自网络零售商日益激烈的竞争，而它的药店则试图依靠越来越少的药店福利管理公司报销来维持生存。在被来德爱收购时，尽管巴特尔药店的年收入已经超过5亿美元，但巴特尔家族只能得到9,500万美元的收购价格，以及来德爱将在其门店保留巴特尔这个名称的承诺。

创始人的孙子乔治·D·巴特尔（George D. Bartell）告诉《西雅图时报》：“我们认为这是唯一的解决办法。地区性药店越来越难以参与市场竞争。”

近四年过去了，该连锁药店的员工和客户依旧感到震惊。那些与巴特尔家族关系密切的人表示，巴特尔药店被出售给来德爱，就像是经历亲人离世一般。他们拒绝了多次采访请求。之前是巴特尔的药店副总裁、现在是医疗保健科技新创企业Prescryptive Health的运营主管的比利·周（Billy Chow）说：“我再也不去巴特尔药店了。这真的让人很难受。”

与此同时，该连锁药店的收购方也面临着自己的困境：2020年10月，来德爱明显落后于CVS和沃尔格林。多年来，特别是在与沃尔格林合并失败之后，来德爱的业务持续萎缩，并且负债累累。随着各州的检察长开始起诉连锁药店的药剂师在全国阿片类药物危机中扮演的角色，来德爱最终面临约1,600起联邦、州和私人诉讼，而且与更大的竞争对手相比，它的财务缓冲能力更弱。来德爱的时任首席执行官海沃德·多尼根（Heyward Donigan）试图让公司回归以药剂师为中心的本源，而巴特尔药店似乎是一个廉价的解决方案。她在宣布该交易时，对《西雅图时报》表示：”我们越来越希望成为当地的社区药店。”

不到三年后的2023年1月，多尼根卸任。同年10月，该公司称，来德爱因为无法承受亏损而申请破产保护，以“大幅减少公司债务”，同时帮助“以公平的方式解决诉讼索赔”。[现在由破产重组专家杰弗里·斯坦（Jeffrey Stein）领导的来德爱拒绝允许高管接受采访。]

虽然来德爱的破产在大型连锁药店中尤为严重，但其规模更大、更成功的竞争对手也面临着一些困境。（CVS和沃尔格林的股价在过去一年内分别下跌了大约17%和40%。）GlobalData的零售行业分析师尼尔·桑德斯（Neil Saunders）表示：“零售行业并不景气。”

药店的消失不仅仅意味着出现药店荒漠。对于许多低收入和服务欠缺的社区来说，药店也是购买食品杂货和其他生活必需品的地方。华盛顿大学的汉森指出，药店关闭“意味着他们失去了获取大量商品和服务的基本途径”。

但较富裕的社区也受到了波及。在西雅图，我与比利·周在位于湖边的柯克兰郊区共进午餐。他刚刚接听了几位巴特尔药店的前同事的电话，他们可能要失去工作。他表示：“来德爱又要进行裁员了。”

在午餐之后，比利·周和我步行经过了一家最新也是最短命的巴特尔药店，这家药店在刚刚开业不久就被出售给来德爱。这家店的位置似乎很理想，街边就是谷歌公司（Google）的大型园区，所有的高薪技术员工都是这里的顾客。然而现在，大楼的外墙没有任何装饰，橱窗空空如也，比利·周在这里工作过的痕迹已经被彻底抹去。这家门店的倒闭悄无声息，也让他在巴特尔药店10年的工作生涯令人沮丧地画上了句号。

他说：”这就像是一件美丽的织物。你只需要取走一小块，然后轻轻一拉，它就彻底散开了。”

衰落

过去十年，美国失去了大约4,500家药店。目前只有大约56,300家药店，包括独立药店和连锁药店，而十年前这个数字为60,800家。

在参观新关闭的药店那一周的周末，我终于找到了一把新伞。在出城的路上，我停在了贝尔维尤[杰夫·贝佐斯（Jeff Bezos）最初创建亚马逊的郊区]的一家巴特尔药店，这家药店仍旧在营业，而且货品齐全。然后，我驱车向东南方向行驶了五个小时，拜访了另外一位逃离巴特尔药店的老员工——她带来了一线希望。

一路驶过华盛顿州的瀑布，翻过白雪皑皑的高山，穿过雅卡玛原住民保护区（Yakama Native American Reservation），我来到了视野开阔的戈尔登代尔县的主街上，这里有3,450名居民。2021年，在巴特尔药店工作了15年（最终成为零售运营总监）的药剂师杰奎琳·艾德（Jacqueline Eide）离开西雅图，买下了这座小镇上有50年历史的街角药店，并把其重新命名为戈尔登代尔药店（Goldendale Pharmacy）。

在气派的砖拱门下，艾德和她的员工们出售巧克力和贺卡，并为当地分散的牧场主和农民社区提供各种必需药品。

自从与两位合伙人买下戈尔登代尔药店之后，艾德治疗过越来越多的链球菌性咽喉炎和动物咬伤患者。（她说：“在农村地区，你会发现谷仓里的猫并不像你想象的那么友好。”）

尽管艾德称她的生意“很稳定”，但她依然未能完全摆脱药店福利管理公司带来的行业压力。今年1月，她做出了一个让她损失了大约三分之一业务的决定，并迫使她的大约200名顾客另寻药店：艾德决定不接受患者在新的一年里转入的新保险，因为按照药店福利管理公司的定价，她为这些病人的处方配药会亏本。她说：“他们的平均报销费用低于我的成本。”

艾德指出，现在，一些以前的患者必须到当地医院的药房配药，而另外一些患者则不得不驱车35英里（约56.33千米），到哥伦比亚河（Columbia River）和俄勒冈州州界对面的大型连锁药店配药。有些患者试图通过药店福利管理公司首选的邮购药店来配药，但他们发现，在偏远的农村地区，邮购药店并不是一种始终可行的解决方案。例如，在戈尔登代尔，邮件要经过115英里（约185.07千米）之外的波特兰市转寄。艾德回忆道：”1月份，这里的积雪厚度达到2英尺（60.96厘米），邮件根本无法送达。”

尽管如此，艾德称她对自己的小药店的未来仍然乐观，并计划收购更多的药店。她表示：“我从未想过要发展到太大的规模。但我希望药剂师可以为减轻整个医疗保健行业的负担做出更多的贡献。”

对于整个行业、一个州乃至整个国家而言，这就是它们迫切需要的一点希望之光。正如艾德所说：“每个人都知道我们已经崩溃了。”

译者：Biz