插图：THOMAS POROSTOCKY

    作者：Shawn Tully

    在总统候选人中，他的方案是唯一有可能控制医疗成本的，其观点多少还带点自由市场的理性

    美国同胞们，选择你自己的革命方式吧。无论用哪种方式，我们都会有一个新的医疗保健制度。旧制度显然已经崩溃。美国如今有 4,700 万人没有医疗保险，这方面的开支已经失控。卫生与公众服务部预计，如果任其发展下去，医疗开支到 2017 年几乎会翻一倍，达到 4.3 万亿美元，占国内生产总值的五分之一，而现在是 16%。

    由于危机变得如此严重，这项制度改革已经不再是党派之争的问题了。人人都明白，必须改变一些东西，而且要快。在今年的总统竞选中，两党都提出了重大的改革方案，以便从整体上改变美国医疗保健制度的实施和支付方式。民主党人和共和党人都接受了同样的目标：约翰•麦凯恩（John McCain）、贝拉克•奥巴马（Barack Obama）和希拉里•克林顿（Hillary Clinton）都提出方案，要让医疗保健在美国人人都负担得起，制止医疗成本灾难性地节节攀升。两党也都希望建立一个大大减少雇主对医疗福利所承受负担的制度。当然，彼此的区别在于每位候选人为实现这些值得赞赏的目标所采取的方法。从实质上看，麦凯恩的设想是创建一种全国性保险市场，把更多的决策权交到消费者手里；民主党人则意在设立一个类似医疗保健体制的超级联邦项目。

    时至今日，媒体和公众没怎么注意双方针锋相对的观点中的含义。这个问题十分复杂，最激进的改革内容都深藏在充满术语的立场声明中。不过，对这些方案进行分析是值得的，因为这个问题对美国的经济前景至关重要，而麦凯恩和民主党人之间的分歧又十分之大。

    谁的方案最好？双方都有重大的缺陷，但总的来看，麦凯恩的更好些。

    麦凯恩的主要观点是，如果由雇主提供医疗保险，雇员享受的减税待遇就应取消。这听起来可能很正常，但实际上令人感到震惊。这种做法可以追溯到第二次世界大战，当时的联邦政府对工资实行控制，但允许公司用免税的医疗福利而不是用工资来吸引工人。这项法律在很大程度上形成了我们目前普遍享受的、由公司提供的各种噩梦般的医疗福利。雇员及其所在的工会要求得到越来越高的福利待遇，雇主们都照办了，因为他们能够为雇员购买的医疗保险远远超过工人靠自己的税后所得购买的福利。但是，由于企业购买保险的开支急剧增加，超过了以往任何时候，美国人为此付出了沉重的代价：放弃了工资增长。

    麦凯恩建议我们放弃以上所有做法。比如说，你的年收入是 10 万美元，你所在的公司还向你提供 9,000 美元左右的家庭补贴，使之达到大约 1.2 万美元的平均水平。如今，你只是按照 10 万美元的收入纳税。根据麦凯恩的方案，你还得为上述 9,000 美元纳税。这可能意味，单单联邦赋税就要多交 3,000 美元左右。为了弥补这部分多交的税，麦凯恩打算向每人提供 2,500 美元、每个家庭 5,000 美元的联邦赋税减免，意味每个家庭可以少交 5,000 美元的税，这可不是个小数目。

    令人关注的是，雇主用给雇员的 9,000 美元购买的医疗保险，不会再超过工人自己花钱购买的福利。因此，企业购买医疗福利的理由便不复存在了。雇主把球踢给雇员，还有另一个强烈的理由：由于工资以每年 3% 左右的速率增长，他们的医疗保健成本则会以 3 倍于这个速度增加。“我估计大多数公司会在今后 3 至 4 年里停止购买医疗保险。”为企业福利经理提供咨询的罗伯特•拉泽夫斯基（Robert Laszewski）说。于是，现在向你提供 9,000 美元福利的雇主，以后每年会直接把这额外的 9,000 美元打到你的工资单里。（为什么？因为在竞争激烈的劳动市场里，公司将不得不把这笔现金付给雇员，否则后者就有可能离开公司。）这样一来，你就会在税后拿到 6,000 美元，外加 5,000 美元的家庭补助，用以购买医疗保险。这就是雇员可以专门用于医疗保健的新增加的 1.1 万元现款。

    那么，他们会买什么样的保险呢？享受企业福利计划的雇员（及其家人）─大约有 1.5 亿人─很可能纷纷购买高自负额、低保费的保险计划，并且把节省下来的钱用来支付需要付现钱的日常医疗开支。他们会把这些高自负额的保单与医疗储蓄账户（Health Savings Accounts）挂钩，这种储蓄允许家庭每年最多存入 5,800 美元（税前）用于医疗开支。这些计划的成本约为 1 万美元左右。从通常为 1.2 万美元的企业福利计划中拿出这笔存款，并不算多，但这只是个开始。鉴于已有 400 多万美国人拥有了医疗储蓄账户，麦凯恩的方案将使可转移的高自负额计划成为新一代医疗保健消费者的首选。

    除了取消由雇主承担医疗保险的惯例外，麦凯恩的方案还具有另一个不错的特点：允许消费者根据自己的年龄来选择合适的保险计划。比如，你如果年轻、健康，你很可能想买最便宜的保险。如果你已经 45 岁，有 4 个靠你养活的家人，你也许会要保费高一些、赔付额也高的计划。包括纽约、加利福尼亚和得克萨斯在内的 9 个州已经规定的受保范围多达 50 项─从体外授精、精神疾病到处方药品。这些要求增加了保险成本，成为年轻人放弃保险的一个主要原因。根据麦凯恩的方案，任何一个州的保险公司都有权提供各种各样不同的自负额、共同负担额和赔偿额的计划。美国联合保健（UnitedHealthcare）和蓝十字 / 蓝盾（Blue Cross/Blue Shield）保险计划已经在向包括中年和退休人员在内的各种人群提供量身定制的保险组合。

    麦凯恩方案中存在的问题─而且是个巨大的问题─是，他朝完全放任自流的方向走得太远了，有可能把穷人和病人甩到一旁。请听其中的道理：也许他最激进的建议是，允许同一种保险产品在其他州销售。这似乎有道理，而且也许确实有道理：只要看一下跨州银行业务对金融服务产品定价和选择产生的影响就行了。可是在医疗保健方面，这样会带来巨大的波动，连最积极的自由市场派都会害怕。许多州都有某种形式的、保险专家所说的“整体费率”（community rating）。纯整体费率是指，保险公司必须向所有的顾客收取相同的保费，无论他们是 25 岁还是 55 岁、患有癌症还是典型的健康人。麦凯恩拿整体费率开刀，自有其充分的理由，因为它迫使年轻和健康人群交付比他们实际开支高出许多的保费，以此来补贴老年人和病人。这种做法和强制性福利一样，已经导致数以百万计 20 多岁的美国人放弃了医疗保险。

    但是，根据麦凯恩的方案，不设限制的州─如宾夕法尼亚─可能会向 25 岁的人销售每年约 1,200 美元的保单，只有纽约州保费的三分之一。于是，纽约州的年轻人就会放弃他们的保险计划，转向宾州的保险公司，从而迫使纽约州的保险公司提高 50 多岁或年过 60 岁的人的保费，因为这些人需要赔付额高的整体费率计划，以覆盖尽可能多的保险项目─但是，他们不再受益于年轻人交付的超额保费。更糟糕的是，患有癌症、糖尿病或其他投保前已有疾病的人还会发现，他们的保险费将成倍地增加。

    好在麦凯恩也提出了针对相对年轻、买不起保险的低收入美国人的方案。“我们会根据收入状况来提高退税额度，使贫困家庭能够购买保险。”麦凯恩的政策部主任道格拉斯•霍尔茨－埃金（Douglas Holtz-Eakin）说。不过，麦凯恩非常欠缺一份针对 50 多岁、没有公司保险的人和投保前已患有疾病的美国人的方案，如果允许跨州销售保单，这些人会被无情地拒之门外。“为了使其方案得以实施，麦凯恩必须告诉我们，他将如何安排老年人和病人。”麻省理工学院的经济学家乔恩•格鲁伯（Jon Gruber）说。“如果和整体费率的情况一样，麦凯恩不想利用健康人群来为投保前已患有疾病的人埋单，他就得向纳税人征税。这意味他的方案将需要巨额补贴，而他对此只字未提。”

    现在看看民主党人这边。他们的方案是由雇主选择“掏钱还是参与”。大公司可以选择为工人提供医疗福利，也可以选择放弃。它们如果选择后者，就得缴付强制性工资税，以支持一种由政府管理的新制度。这一制度将由两部分组成：一个类似医疗保健制度的公共项目和一份类似于目前美国政府雇员享受的优厚福利待遇的个人选择菜单。自由职业者或没有保险的人可以直接选择其中一项。低收入美国人则可得到联邦补助来购买保单。

    这个制度实施起来，很快会使享受由政府埋单的医疗保险的美国人数量大增。别忘了，医疗保健成本的增加比工资增长的速度要快得多，因此公司都会十分积极地向政府纳税，以卸掉账面上迅速增大的负担。同样有可能的是，这个政府方案提供的待遇胜过许多─也许是大多数─公司的待遇。说白了，民主党人就是要求按照联邦政府雇员的医保待遇来制定优厚的福利标准。这些医保方案的自负额仅为 300 美元，投保项目包括处方药、精神疾病和“脊椎推拿”（即脊椎按摩服务），以及一系列其他内容。这样一来，这个联邦计划由于可能增加大量由各种医疗专科的游说者推荐的新保险项目，很快就会导致许多公司放弃雇主投保计划。

    标准医疗保险不仅是一个坏点子（因为它会大幅增加纳税人的负担），而且使美国人几乎无法买到根据自己的需求而设计的保险。假如你是 25 岁人群中的一员，你很可能不想花钱去买包括早老性痴呆等老年疾病的全面保险计划，而去买低保费、高自负额的计划，从中省下一部分钱。可是，民主党人的方案要求所有品种的保险产品都“在精算方面相当于”（希拉里的措辞）联邦雇员的方案─也就是说，等同于优厚的最低标准医疗保险计划。“有了这项规定，你就会放弃高自负额的计划。”格鲁伯说。“但是，人们很难设计出符合这一要求的产品。”

    民主党人的方案还有一些别的缺陷。首先，民主党人想对从利润到营销成本的所有方面全都实行限制，以加大对保险业的监管力度。如果保险公司的盈利能力要由联邦监管部门来决定，它们的定价也将会受其制约，这样一来，它们与公用事业就没有什么区别了。诸位是愿意让医疗价格由法令来制定，还是由全国性的市场竞争来决定呢？

    其次，民主党人的方案使美国医疗保健制度中的根本问题愈发严重，即：谁也没有积极性去关心价格问题。（给你的脚踝做一次核磁共振扫描，医院要收多少钱？谁会去管这事儿？只要交上 50 美元的共同负担部分就行了，你才不会在乎实际收多少呢！）如果建立一个庞大的超级医疗新体系，转移到第三方供应者─主要是联邦政府─身上的开支会多出许多，使消费者更加没有兴趣去操心做一次核磁共振扫描─或是其他医疗服务─的价格问题，不管是可做可不做的痦子摘除手术，还是救命的心脏搭桥手术。“希拉里•克林顿和奥巴马的方案会大大增加医疗保健的总体开支，但这笔额外开支却被掩盖了起来，因为它将转嫁到纳税人身上。”勒文集团（Lewin Group）的约翰•谢尔斯（John Sheils）说。该集团是一家为医疗保健计划制定统计模型的调研公司。

    民主党人的方案尽管有这么多弊端，但若从政治角度打分，它很可能胜过麦凯恩的方案。他们的方案中没有任何像是要降低福利水平的地方，而光凭慷慨许愿，很容易笼络人心。

    但是，从经济角度考虑，麦凯恩的方案高出一筹。它虽然也存在各种问题，但至少是让消费者来做主。这会造成迫使我们对心脏手术价格进行讨价还价的情景吗？不会的。它会形成这样的结果：人们真正把医疗保健视为稀缺资源，而不是一种不花钱的权利；全国性的竞争会使手术后护理的价格降低，消费者也会把注意力和预算集中到真正与他们的健康密切相关的开支上。这是重要的第一步。除非病人得到应有的治疗，否则，医疗保健的价格将永远无法控制；这同样也是消费者的权利。

    译者：王恩冕